Tays Sydänkeskus Oy:n toinen asiantuntijalausunto sote-uudistuksen lainsäädännöstä sosiaali- ja terveysvaliokunnalle 24.3.2021.

Esitys uhkaa halvaannuttaa erikoissairaanhoidon

Sydänpotilaiden kokonaisvaltaiseen hoitoon erikoistuneena kunnallisena sairaalana Tays Sydänkeskus Oy (jäljempänä Sydänsairaala) näkee uudistukselle asetettujen tavoitteiden toteutumisen tarpeellisena ja tärkeänä. Esityksessä on kuitenkin tekijöitä ja suoranaisia ongelmia, jotka vaarantavat tavoitteiden
toteutumisen. Sydänsairaalan toimintaa ja sujuvaa potilashoitoa tultaisiin lailla merkittävästi rajoittamaan rinnastamalla vakiintuneen oikeuskäytännön vastaisesti julkiset sidosyksiköt yksityisiin palveluntuottajiin. Käytännössä Sydänsairaalan kaltainen osakeyhtiömuodossa harjoitettu toiminta ei olisi uudistuksen jälkeen enää mahdollista.

Sydänsairaala on Pirkanmaan, Kanta-Hämeen ja Keski-Suomen sairaanhoitopiirien kokonaan omistama yhtiö, joka tuottaa erikoissairaanhoidon palveluja noin miljoonalle suomalaiselle. Yhtiö on hankintalaissa tarkoitettu julkisoikeudellinen laitos. Sydänsairaalassa on noin 140 000 hoitotapahtumaa vuosittain ja se toimii myös opetus- sekä tutkimussairaalana. Vuonna 2020 Sydänsairaalan asiantuntijat julkaisivat 114 tieteellistä artikkelia. Asiakastyytyväisyys on erittäin korkea (NPS 96) ja hoitoon pääsy sujuvaa. Sydänsairaala tekee läheistä yhteistyötä muun muassa potilasjärjestön kanssa. Sydänsairaalamalli on osoittanut, että julkinen terveydenhuolto voi olla samaan aikaan potilaslähtöistä, vaikuttavaa ja kustannustehokasta. Palveluiden nimellishintoja ei ole nostettu seitsemään vuoteen. Yhtiömalli on mahdollistanut sairaalan toimintamallien, kuten potilaan hoitopolun, entistä tehokkaampaa kehittämistä. Sydänsairaala on haluttu työpaikka työllistäen lähes 700 asiantuntijaa. Sydänsairaala on myös kansainvälisesti tunnustettu ja palkittu suomalaisen erikoissairaanhoidon huippuyksikkö.

Jos esitykseen ei tehdä muutoksia, uudistus etenee tavoitteensa vastaiseen suuntaan ja uhkaa halvaannuttaa erikoissairaanhoidon. Jotta julkiset sairaalat voivat kehittää toimintaansa mahdollisimman ketterästi ja joustavasti ja vastata Suomen väestön ikääntymisen haasteeseen, tulee esitystä muuttaa seuraavasti:

1) Sidosyksikkömuodossa harjoitettu toiminta tulee mahdollistaa vakiintuneen oikeuskäytännön mukaisesti osana hyvinvointialueen toimintaa myös erikoissairaanhoidossa niin, että toiminta luetaan hyvinvointialueen omaksi tuotannoksi, mikäli sidosyksikön toiminnassa ja toimintaa ohjaavissa säännöissä ja sopimuksissa huomioidaan hyvinvointialueen riittävä ja ratkaiseva päätösvalta, ohjaus- ja valvontamahdollisuus sekä toiminnan jatkuvuus palvelujen turvaamisen näkökulmasta (ne seikat, jotka esityksessä nähdään ongelmallisena yhtiömallissa, eivät tosiasiallisesti liity sidosyksiköihin);

2) potilaiden sujuvan hoidon varmistamiseksi esityksessä olevasta virkalääkärin päätöksentekoa koskevasta vaatimuksesta tulee luopua sellaisissa erikoissairaanhoidon toimissa, joita ei nykyisinkään pidetä julkisen vallan käyttönä, vaan tavanomaisena palvelutuotantona; sekä

3) esityksen perusteluissa (s. 669) oleva kielto tarjota etävastaanottoja ja sähköisiä palveluita tietylle potilasryhmälle tulee poistaa. Kielto ei edistä esityksen tavoitteiden saavuttamista ja se on EU-lainsäädännön vastainen.

Huomiota tulisi kiinnittää myös potilaiden vapaaseen liikkuvuuteen ja sen positiivisiin vaikutuksiin koskien palvelujärjestelmän laatua ja kustannustehokkuutta. Esitykseen sisältyvät kategoriset rajoitukset koskien hyvinvointialueiden toiminnan rajoittamista yksinomaan niiden alueille eivät tue erikoissairaanhoidon yhdenvertaista saatavuutta koko maan alueella, eivätkä edistä potilaiden tosiasiallista mahdollisuutta vaikuttaa hoitopaikan valintaan. Lisäksi Sydänsairaala pyytää valiokuntaa kiinnittämään huomiota Euroopan Unionin kilpailuoikeuteen ja elinkeinonharjoittamisen vapautta koskeviin säännöksiin (Sopimus Euroopan unionin toiminnasta SEUT, erityisesti kolmas osa I osasto ”Sisämarkkinat” sekä IV osasto ”Henkilöiden, palvelujen ja pääomien vapaa liikkuvuus”). Mikäli Sydänsairaala lain voimaan astuessa rinnastettaisiin yksityiseen palveluntuottajaan, sitä ei tulisi koskea lakiesityksessä sellaiset määräykset, jotka eivät ole tarkoitettu koskemaan myöskään muita yksityisiä ja unionin sisämarkkinoilla toimivia yksityisiä palveluntuottajia. Mikäli esitys tulisi voimaan muuttumattomana, rikkoisivat sen määräykset Euroopan Unionin kilpailuoikeutta ja elinkeinonharjoittamisen vapautta koskevia säännöksiä.

Sydänsairaala katsoo, että esityksellä myös puututaan paikallisviranomaisten oikeuteen ja kelpoisuuteen säännellä ja hoitaa lain nojalla huomattavaa osaa julkisista asioista omalla vastuullaan ja paikallisen väestön etujen mukaisesti rajoittamalla mahdollisuutta järjestää toimintaa sidosyksikkömuodossa tavalla, joka on johtanut merkittäviin hyötyihin paikallisen väestön kannalta.

Julkisia sidosyksiköitä ei tule rinnastaa yksityisiin palveluntuottajiin

Järjestämislakiluonnoksessa (12 §) edellytettäisiin, että hyvinvointialueella olisi oltava riittävästi omaa palvelutuotantoa. Hyvinvointialueen omana palvelutuotantona pidettäisiin vain hyvinvointialueen palveluksessa olevan henkilöstön tuottamia palveluita, eikä sen kanssa samaan konserniin kuuluvan henkilöstön tuottamia palveluita.

Esityksessä julkisten toimijoiden (ts. julkisten hankintayksiköiden) hankintalain (laki julkisista hankinnoista ja käyttöoikeussopimuksista; 1397/2016) 15 §:ssä tarkoitettuja sidosyksikköitä kohdeltaisiin vakiintuneesta oikeuskäytännöstä poiketen yksityisinä palveluntuottajina, eikä niitä luettaisi osaksi hyvinvointialueen omaa palvelutuotantoa. Esityksessä linjausta ei erikseen perustella, vaikka linjauksella olisi merkittäviä vaikutuksia kaikkien Suomessa vakiintuneesti ei-markkinoilla toimivien sidosyksikköjen toimintaan sekä sidosyksikkömuodossa toteutettavaan eri osapuolten väliseen yhteistyöhön.

Sydänsairaala esittää, että järjestämislain 12 § asetettuja ulkoistamisrajoituksia ei tulisi soveltaa hyvinvointialueen omassa määräysvallassa oleviin sidosyksiköihin.

Sidosyksikköasemassa toimivia osakeyhtiöitä käytetään Suomessa vakiintuneesti muun muassa kunnallisten toimijoiden yhteistyön muotona eri toimialoilla silloin, kun toiminta ei tapahdu markkinoilla. Kuntaliiton tilastojen mukaan kuntaomisteisia yrityksiä oli vuonna 2019 Suomessa 2 838, joista osakeyhtiöitä 1 247 kpl ja niissä työskenteli noin 50 000 työntekijää. Esitys sivuuttaa sen tosiseikan, että sidosyksiköt ovat kokonaan julkisessa omistuksessa (sidosyksikköasemaan liittyvä yksityisen pääoman kielto) ja, että omistajat käyttävät niihin lainsäädännössä ja oikeuskäytännössä edellytettyä erityistä määräysvaltaa.

Sidosyksikköasema tarkoittaa, että yhtiön toiminnan on kohdistuttava käytännössä kokonaan siihen määräysvaltaa käyttävään sairaanhoitopiiriin ja esityksen voimaantullessa hyvinvointialueeseen. Yhtiö ei toimi kilpailutilanteessa markkinoilla tuottaessaan palveluja omistajilleen, eikä yhtiön toiminta suuntaudu markkinoille. Sidosyksikön toiminnassa voidaan tosiasiallisesti säännöin ja sopimuksin sitoa yhtiön toiminta niin selkeästi osaksi määräysvaltaa käyttävän hankintayksikön toimintaa, ettei toimintaan liity vastaavaa häiriöriskiä kuin yksityiseen toimintaan.

Sydänsairaala on julkinen kunnallinen sairaala. Yhtiö on myös hankintalaissa tarkoitettu julkisoikeudellinen laitos, joka on nimenomaisesti perustettu tyydyttämään sellaisia yleisen edun mukaisia tarpeita, joilla ei ole teollista tai kaupallista luonnetta. Yhtiön ei-kaupallinen luonne on huomioitu myös yhtiön toimintaa ohjaavissa asiakirjoissa, kuten yhtiöjärjestysmääräyksissä. Yhtiö toimii välittömästi omistajiensa valvonnassa ja omistajana olevat hankintayksiköt nimeävät hallinto-, johto- ja valvontaelimien jäsenet.

Peruslakivaliokunta on jo katsonut, että sosiaali- ja terveyspalveluja voidaan siirtää muun kuin viranomaisen hoidettaviksi, kun perustuslain 124 §:ssä säänneltyjen edellytysten, tarkoituksenmukaisuusvaatimus mukaan lukien, osoitetaan hallituksen esityksessä täyttyvän tapauskohtaisesti kunkin tehtäväkokonaisuuden osalta. Tarkoituksenmukaisuusarvioinnissa kiinnitetään huomiota hallinnon tehokkuuteen ja yksityisten henkilöiden sekä yhteisöjen tarpeisiin. Tarkoituksenmukaisuusvaatimus täyttyy helpommin palvelujen tuottamiseen liittyvien tehtävien kohdalla
(PeVL 26/2017).

Sydänsairaala katsoo, että perustuslain 124 § ei estä Sydänsairaalan nykyistä hyväksi todettua toimintamallia, jossa osa julkisesta erikoissairaanhoidosta on siirretty sidosyksikköasemassa olevaan yhtiöön. Tässäkin mallissa vastuu palveluiden järjestämisestä säilyy hyvinvointialueella. Hyvinvointialueella on myös erinomaiset mahdollisuudet ohjata ja valvoa määräysvallassaan olevaa sidosyksikköä. Perustusvaliokokunta on katsonut, että julkisia hallintotehtäviä voidaan siirtää yhtiölle, jossa päätösvaltaa käyttää kunta tai valtio (PeVL 11/2002, PeVL 8/2014).

Mikäli sidosyksiköt rinnastetaan yksityisiin palveluntuottajiin, rikkoo sijoittumisvapauden rajoittaminen Euroopan Unionin kilpailuoikeutta ja elinkeinonharjoittamisen vapautta koskevia säännöksiä

Järjestämislakiluonnoksessa (8 §) hyvinvointialueen järjestämisvastuu rajoitetaan sen maantieteelliselle alueelle. Hyvinvointialue voi järjestää ja tuottaa palveluja toisen hyvinvointialueen alueella vain, jos se toimii yhteistyössä tai -toiminnassa kyseisen hyvinvointialueen kanssa. Hyvinvointialueen yhtiöt, kuten Sydänsairaala, rinnastetaan esityksessä yksityisiin palveluntuottajiin tuottaessaan palveluja hyvinvointialueelle.

Koska Sydänsairaala rinnastetaan esityksessä yksityisiin palveluntuottajiin, rajoitetaan (s. 376) Sydänsairaalan – mutta ei muiden yksityisten palveluntuottajien – sijoittumisvapautta vain omistajiensa maantieteellisesti rajatulle alueelle Suomessa tai sellaisten julkisen terveydenhuollon palvelujen järjestäjien maantieteellisesti rajatulle alueelle Suomessa, joiden kanssa Sydänsairaala solmisi palvelusopimuksen. Näin ollen annetulla lakiesityksellä Sydänsairaalan oikeutta sijoittua ja tuottaa palveluja Suomessa tai unionin alueella lain voimaantultua merkittävästi rajoitettaisiin ja loukattaisiin. Mikäli Sydänsairaala lain voimaan astuessa rinnastettaisiin yksityiseen palveluntuottajaan, sitä ei tulisi koskea lakiesityksessä sellaiset määräykset, jotka eivät ole tarkoitettu koskemaan myöskään muita yksityisiä ja unionin sisämarkkinoilla toimivia yksityisiä palveluntuottajia. Mikäli esitys tulisi voimaan muuttumattomana, rikkoisivat sen määräykset Euroopan Unionin kilpailuoikeutta ja elinkeinonharjoittamisen vapautta koskevia säännöksiä.

Sydänsairaala on järjestänyt osan toiminnastaan noudattaen niitä periaatteita, joita Unionin oikeudessa sidosyksikköasemaan edellytyksinä liitetään. Yhtiö ei toimi kilpailutilanteessa markkinoilla, vaan se tuottaa palveluitaan omistajanaan olevalle hankintayksikölle. Kun yhtiön toiminta ei Unionin oikeuden periaatteiden valossa tapahdu kilpailutilanteessa markkinoilla, on yhtiön toiminnan rinnastaminen yksityisiin markkinatoimijoihin ratkaisuna kestämätön.

Lakisääteinen velvollisuus käyttää virkalääkäriä julkisessa erikoissairaanhoidossa – mutta ei perusterveydenhuollossa – muun muassa hoidon tarpeen arvioinnissa ja hoitoratkaisuissa on perusteeton

Järjestämislakiluonnoksen 12 § 3 momentissa määrättäisiin, että tietyt erikoissairaanhoitoon liittyvät tehtävät on osoitettava virkasuhteisen lääkärin hoidettavaksi. Näitä tehtäviä ovat muun muassa sairaalaan ottamista ja siihen liittyvän hoidon tarpeen arviointia sekä hoitoratkaisuja koskevat päätökset sekä jo sairaalaan otetun potilaan osalta tehtävä hoidon tarpeen arviointi ja hoitoratkaisut.

Sydänsairaala esittää, että virkalääkärin päätöksentekoa koskevasta vaatimuksesta tulee luopua sellaisissa erikoissairaanhoidon toimissa, joita ei vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan ole pidetty julkisen vallan käyttönä, vaan tavanomaisena palvelutuotantona.

Lääkärin ammattioikeuksiin kuuluu Suomessa päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä sekä siihen liittyvästä hoidosta. Potilaan hoidon tarpeen arvioinnissa ja hoitoa koskevissa ratkaisuissa ei tehdä hallinnollisia päätöksiä, vaan ne perustuvat lääkärin ammatilliseen harkintaan ja potilaan suostumukseen. Vain tahdonvastaista hoitoa ja tartuntatautilain mukaisia toimenpiteitä koskevat päätökset sekä muut vastaavalla tavalla esimerkiksi henkilön itsemääräämisoikeuteen puuttuvat päätökset edellyttävät virkasuhteisen lääkärin arviointia.

Terveydenhuollossa tehtävä hoidon tarpeen arviointi ei vakiintuneen tulkinnan mukaan ole julkisen vallan käyttöä, sillä hoitopäätökset tehdään potilaan oikeuksia koskevan lainsäädännön mukaisesti, yhteistyössä potilaan kanssa, eikä lääkäri voi yksipuolisesti päättää potilaan edusta, oikeudesta tai velvollisuudesta tai muutoin yksipuolisesti puuttua potilaan perus- tai muihin oikeuksiin. Lakiesityksessä on katsottu, että hoidon tarpeen arviointi voidaan perusterveydenhuollossa siirtää myös yksityiselle toimijalle, ei-virkasuhteessa toimivalle lääkärille. Potilaan osallistuminen omaan hoitoonsa tunnetusti myös lisää hoidon vaikuttavuutta.

Julkisen erikoissairaanhoidon osalta esitys siis sivuuttaa kokonaan kansallisessa oikeus- ja viranomaiskäytännössä vakiintuneen tulkinnan esim. julkisen vallan käytön roolista terveydenhuollossa. Aihetta on käsitelty Suomessa mm. apulaisoikeusasiamiehen päätöksessä 4.3.2010 (dnro 711/2/09) ja korkeimman hallinto-oikeuden päätöksissä KHO:2012:63 ja KHO:2008:78. Julkisen vallan käytön on terveydenhuollossa vakiintuneesti (ks. mm. terveydenhuoltolakia koskeva HE 90/2010; viranomaisohjeistuksesta kokoavasti mm. Valviran tiedote 15.3.2020, Dnro 1523/05.00.01/2010) katsottu liittyvän tilanteisiin, joissa kyse on esimerkiksi tietyistä mielenterveys- ja tartuntatautilaissa määritellyistä päätöksistä ja muista vastaavista rajoitustoimenpiteistä. Näissä tilanteissa lääkäri puuttuu potilaan perusoikeuksiin niin voimakkaalla tavalla, että kysymys on merkittävästä julkisen vallan käytöstä ja edellyttää valituskelpoisen päätöksen tekemistä. Asiaan on kiinnitetty huomiota myös esimerkiksi Korkeimman hallinto-oikeuden esitysluonnoksesta antamassa lausunnossa 25.9.2020 (dnro H 316/20). Korkein hallinto-oikeus on lausunnossaan todennut muun muassa seuraavaa:

”Terveydenhuollossa, olipa toimija yksityinen tai julkinen, suurin osa toimenpiteistä on tosiasiallista toimintaa, jonka valvonnassa erityinen paino on toimijoiden ammatillisen osaamisen varmistamisessa. Perusteluissa esitetyt näkemykset siitä, että julkisiksi hallintotehtäviksi voidaan katsoa ainakin potilaan hoidon tarpeen arviointi, sairauksien diagnosointi ja potilaan tutkimiseen liittyvät ratkaisut hoitotoimenpiteistä, joita potilaalle annetaan tai joihin potilaalle annetaan lähete, eivät vaikuta oikeudellisesti kestäviltä.”

Korkein hallinto-oikeus totesi myös, että ”tarpeettoman laaja julkisen hallintotehtävän määrittely voi johtaa myös siihen, että toimivat palveluhankinnat syrjäytyvät ja että palveluntuottajille asetetaan yleishallinto-oikeudellisen sääntelyn vaatimuksia, jotka eivät tosiasiassa ole tarpeen palvelujen laadun tai asiakkaiden oikeuksien turvaamiseksi.”

Esityksessä ei myöskään oteta kantaa siihen, miltä osin olisi riittämätöntä, että muun muassa taloudellisia perusteita turvattaisiin muilla keinoin. Esityksessä nimenomaisesti todetaan, että hyvinvointialue määrittelisi hoidon tarpeen arviointia, hoitoratkaisujen tekemistä sekä hoitosuunnitelman ja lähetteen laatimista koskevat ohjeistuksensa kansallisiin suosituksiin (mm. Käypä hoito) perustuen ja, että ”hyvinvointialueen ohjauksella ja valvonnalla varmistettaisiin se, että hoidon tarpeen arviointi sekä hoitosuunnitelman ja lähetteen laatiminen tapahtuvat hyvinvointialueen alueella yhdenvertaisella tavalla riippumatta siitä, tuottaako palvelun hyvinvointialue itse vai yksityinen palveluntuottaja.” Näin ollen vastuu ei siten viime kädessä jää virkalääkärille.

Sydänsairaala katsoo, että hoitokokonaisuuksien hallintaa koskevan perustelun osalta esitys on ristiriitainen. Jää epäselväksi, mitä lisäarvoa virkalääkärivaatimus erikoissairaanhoidossa tuottaa esimerkiksi palvelun loppukäyttäjälle eli potilaalle. Esityksessä todetaan, että hoidon tarpeen arviointi, hoitoratkaisujen tekeminen ja hoitosuunnitelman laatiminen ovat olennainen osa vastaanottokäynnin sisältöä, joita ei ole tarkoituksenmukaista erottaa tehtäväksi virka- tai palvelussuhteessa olevan lääkärin tai hammaslääkärin toimesta, sillä se tarkoittaisi käytännössä päällekkäistä työtä. Käytännössä hoitoa koskevan päätöksenteon hajauttamista virkalääkärin ja hoidosta vastaavan lääkärin vastuulle – ottaen vielä huomioon, että molemmat toimivat samojen hoitokäytäntöjen puitteissa – ei voida pitää esityksen tavoitteidenkaan kannalta perusteltuna. Esityksen perusteella vaikuttaa siltä, että ensisijainen peruste virkalääkärivaatimukselle olisi palveluiden taloudellinen vaikuttavuus ja taloudelliset seikat, joiden osalta esitys kuitenkin jättää avoimeksi, millä tavoin virkalääkärivaatimus vaikuttaisi esimerkiksi kustannuksia alentavasti.

On myös huomioitavaa, että järjestämislakiesitys ja hyvinvointialueita koskeva lakiesitys sisältävät jo kaikki tarpeelliset määräykset, joiden nojalla hyvinvointialueen tulee varmistua asianmukaisista käytännöistä hoidon tarpeen arvioinnissa sekä hoitoratkaisujen tekemisessä, sekä mahdollisuuden ohjata niitä. Näin ollen virkalääkärin päätöksentekoa koskeva vaatimus on tarpeeton.

Esityksen perusteluiden kannalta erittäin ongelmallista on myös se, että erikoissairaanhoitoon liittyviä päätöksiä voitaisiin kuitenkin perusterveydenhuollossa tehdä ilman virkalääkärin päätöstä, minkä lisäksi laki sallisi poikkeuksia esimerkiksi vuokralääkäritoiminnassa myös erikoissairaanhoidon osalta (jälkikäteinen hyväksyntä mm. hoidon saatavuuden turvaamiseksi). Edellä mainitut poikkeukset olisivat hyvin epätyypillisiä tehtävissä, joissa tehtävän muuten katsottaisiin edellyttävän julkisen vallan käyttöä ja virkalääkärin päätöstä.

Palvelujärjestelmän ja kustannusten kannalta esitykseen sisällytetyllä virkalääkärivaatimuksella olisi merkittäviä vaikutuksia. Se paitsi kuormittaisi palvelujärjestelmää kohtuuttomasti, toisi haasteita erityisesti pienemmille hyvinvointialueille ja sairaaloille sekä tietyille erikoisaloille, joilla on jo nyt vaikeuksia saada työvoimaa. Lääkärityön juridisoituminen voisi johtaa ylivarovaisuuteen, kaikkien lähetteiden hyväksymiseen, turhiin tutkimuksiin ja ylidiagnostiikkaan tuomioistuinkäsittelyn välttämiseksi. Lisäksi hoidon juridisoituminen voisi heikentää julkisen sektorin houkuttelevuutta terveydenhuollon ammattilaisen työpaikkana ja vaarantaa terveyspalveluiden tuottamisen sote-ammattilaisten määrän vähentyessä entisestään.

Virkalääkärivaatimus ei myöskään edistä esityksen tavoitteiden toteutumista, koska se viivästyttäisi hoitoa ja pidentäisi hoitoketjuja sekä asettaisi potilaat eriarvioiseen asemaan. Mikäli potilaat joutuisivat samassa hoitoketjussa useaan jonoon, tarvittaisiin hoitoratkaisuihin aina virkalääkärin päätös. Etenevissä sairauksissa odottaminen heikentää ennustetta, koska odotusaikana tauti voi vaikeutua ja akutisoitua. Hoito tulisi myös kalliimmaksi erityisesti kansansairauksien, kuten sydän- ja verisuontautien hoidossa. Akutisoitumisen edellyttämä päivystyshoito on suunnitelmallista kiireetöntä hoitoa kalliimpaa, puhumattakaan yhteiskunnalle aiheutuvista viivästyneen hoidon välillisistä kustannuksista (työnantaja, kunta, valtio ja potilas itse).

Edellä mainituin perustein eduskunnalle annettu hallituksen esitys ja sen virkalääkärivaatimusta julkisessa erikoissairaanhoidossa koskeva kohta on perusteeton ja vaikuttaa potilaiden oikeuksiin Suomessa tavalla, joka on ristiriidassa potilaiden oikeuksia koskevan lainsäädännön kanssa. Lisäksi samainen lakiesityksen kohta vaikuttaa myös lääkäreiden asemaan siinä, miten yksityisen ja julkisen terveydenhuollon palveluksessa olevien lääkäreiden tekemiä laiminlyöntejä ja virheitä arvioidaan. Samaa tekoa arvioidaan eri rangaistusasteikoilla ja näin olleen linjausta ei voitaisi pitää yhdenvertaisena myöskään yksittäisen lääkärin kannalta.

Etäpalvelut ja potilaiden valinnanvapaus

Esityksen perusteluissa (s. 669) mainittu kielto tarjota etävastaanottoja ja sähköisiä palveluita tietylle potilasryhmälle tulee poistaa. Kielto ei edistä esityksen tavoitteiden saavuttamista ja se on EU-lainsäädännön vastainen. Päinvastoin sote-uudistuksessa tulisi kiinnittää huomiota etäpalveluiden lisäämiseen osana palveluratkaisuja, koska ne usein ovat paitsi välittömiltä kustannuksiltaan, myös välillisiltä kustannuksiin (potilaiden korvattavat matkakustannukset, ajankäyttö) sairaalassa tai terveysasemalle annettavia palveluja kustannustehokkaampia.

Lisäksi huomiota tulisi kiinnittää myös potilaiden vapaaseen liikkuvuuteen ja sen positiivisiin vaikutuksiin koskien palvelujärjestelmän laatua ja kustannustehokkuutta. Potilaat voivat Suomessa valita perusterveydenhuollostaan vastaavan terveysaseman sekä – yhdessä lähetteen kirjoittavan lääkärin kanssa – myös erikoissairaanhoidon hoitopaikan koko maan alueelta. Potilailla on lisäksi lakiin perustuva oikeus hakeutua hoitoon mihin tahansa EU- tai ETA-valtioon tai Sveitsiin. Kansallisessa lainsäädännössä valinnanvapaus perustuu terveydenhuoltolakiin (1326/2010) ja rajat ylittävässä terveydenhuollossa vapaan liikkuvuuden periaatteelle pohjautuvaan potilasdirektiiviin ja sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annettuihin EU-asetuksiin.

Kilpailu- ja kuluttajaviraston selvityksessä 3/2015 potilaan valinnanvapautta julkisessa terveydenhuollossa koskien suurimpana heikkoutena pidettiin järjestelmälähtöisyyttä. Selvityksen mukaan säännöksiä ja palvelujärjestelmää tulisi edelleen kehittää, koska valinnanvapauden nykyinen rajoittunut järjestelmälähtöinen toteutustapa mitätöi monin paikoin esim. potilaan tosiasiallisen mahdollisuuden hoitopaikan valintaan (ks. Kilpailu- ja kuluttajaviraston selvityksiä 3/2015. Potilaan valinnanvapaus julkisessa terveydenhuollossa. Osa 1: sääntelykehikko kansallisessa ja rajat ylittävässä terveydenhuollossa, s. 9–10). Esitykseen sisältyvät kategoriset rajoitukset koskien hyvinvointialueiden toiminnan rajoittamista yksinomaan niiden alueille eivät tue erikoissairaanhoidon yhdenvertaista saatavuutta koko maan alueella, eivätkä edistä potilaiden tosiasiallista mahdollisuutta vaikuttaa hoitopaikan valintaan.

Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukainen ilmoitus

Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirja on Suomea oikeudellisesti sitova. Suomi on ratifioinut peruskirjan (SopS 66/1991), jossa määritellään paikallisen itsehallinnon keskeiset ominaispiirteet. Peruskirjan tarkoittama paikallinen itsehallinto tarkoittaa paikallisviranomaisten oikeutta ja kelpoisuutta säännellä ja hoitaa lain nojalla huomattavaa osaa julkisista asioista omalla vastuullaan ja paikallisen väestön etujen mukaisesti. Ilmoituksessa todettaisiin, että peruskirjaa sovellettaisiin paikallishallintoon eli Suomen kuntiin. Myös perustettavien hyvinvointialueiden osalta peruskirjaa sovellettaisiin lukuun ottamatta 4 artiklan kappaletta 2 sekä 9 artiklan kappaletta 3 ja 8. Peruskirjan 4 artiklan 4 kappaleen nojalla paikallisviranomaisten toimivaltuuksien tulee yleensä olla täydellisiä ja rajoittamattomia. Mikään muu viranomainen, keskus- tai aluehallintoviranomainen, ei saa heikentää tai rajoittaa niitä, ellei laissa toisin säädetä. Artiklan 3 mukaan paikallinen itsehallinto tarkoittaa paikallisviranomaisten oikeutta ja kelpoisuutta säännellä ja hoitaa lain nojalla huomattavaa osaa julkisista asioista omalla vastuullaan ja paikallisen väestön etujen mukaisesti. Sydänsairaala katsoo, että lainsäädännöllä rajoitettaisiin tosiasiallisesti tätä vapautta rajoittamalla mahdollisuutta järjestää toimintaa sidosyksikkömuodossa tavalla, joka on johtanut merkittäviin hyötyihin paikallisen väestön kannalta.

Yhteenveto

Sydänsairaala esittää lausuntonaan, että:

1. vaikuttavien ja kustannustehokkaiden julkisten palvelujen varmistamiseksi sidosyksikkömuodossa harjoitettu toiminta tulee mahdollistaa vakiintuneen oikeuskäytännön mukaisesti osana hyvinvointialueen toimintaa myös erikoissairaanhoidossa niin, että toiminta luetaan hyvinvointialueen omaksi tuotannoksi, mikäli sidosyksikön toiminnassa ja toimintaa ohjaavissa säännöissä ja sopimuksissa huomioidaan hyvinvointialueen riittävä ja ratkaiseva päätösvalta, ohjaus- ja valvontamahdollisuus sekä toiminnan jatkuvuus palvelujen turvaamisen näkökulmasta (ne seikat, jotka esityksessä nähdään ongelmallisena yhtiömallissa, eivät tosiasiallisesti liity sidosyksiköihin);

2. potilaiden sujuvan hoidon varmistamiseksi esityksessä olevasta virkalääkärin päätöksentekoa koskevasta vaatimuksesta tulee luopua sellaisissa erikoissairaanhoidon toimissa, joita ei nykyisinkään pidetä julkisen vallan käyttönä, vaan tavanomaisena palvelutuotantona; sekä

3. esityksen perusteluissa (s. 669) mainittu kielto tarjota etävastaanottoja ja sähköisiä palveluita tietylle potilasryhmälle tulee poistaa. Kielto ei edistä esityksen tavoitteiden saavuttamista ja se on EU-lainsäädännön vastainen.

Huomiota tulisi kiinnittää myös potilaiden vapaaseen liikkuvuuteen ja sen positiivisiin vaikutuksiin koskien palvelujärjestelmän laatua ja kustannustehokkuutta. Esitykseen sisältyvät kategoriset rajoitukset koskien hyvinvointialueiden toiminnan rajoittamista yksinomaan niiden alueille eivät tue erikoissairaanhoidon yhdenvertaista saatavuutta koko maan alueella, eivätkä edistä potilaiden tosiasiallista mahdollisuutta vaikuttaa hoitopaikan valintaan.

Lisäksi Sydänsairaala pyytää valiokuntaa huomioimaan Euroopan Unionin kilpailuoikeuteen ja elinkeinonharjoittamisen vapautta koskevat säännökset (Sopimus Euroopan unionin toiminnasta SEUT,
erityisesti kolmas osa I osasto ”Sisämarkkinat” sekä IV osasto ”Henkilöiden, palvelujen ja pääomien vapaa liikkuvuus”).

Mikäli Sydänsairaala lain voimaan astuessa rinnastettaisiin yksityiseen palveluntuottajaan, sitä ei tulisi koskea lakiesityksessä sellaiset määräykset, jotka eivät ole tarkoitettu koskemaan myöskään muita yksityisiä ja unionin sisämarkkinoilla toimivia yksityisiä palveluntuottajia. Mikäli esitys tulisi voimaan
muuttumattomana, rikkoisivat sen määräykset Euroopan Unionin kilpailuoikeutta ja elinkeinonharjoittamisen vapautta koskevia säännöksiä. Kun yhtiön toiminta ei Unionin oikeuden periaatteiden valossa tapahdu kilpailutilanteessa markkinoilla, on yhtiön toiminnan rinnastaminen yksityisiin markkinatoimijoihin ratkaisuna kestämätön.

Sydänsairaala pyytää valiokuntaa kiinnittämään huomiota Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaiseen ilmoitukseen. Artiklan 3 mukaan paikallinen itsehallinto tarkoittaa paikallisviranomaisten oikeutta ja kelpoisuutta säännellä ja hoitaa lain nojalla huomattavaa osaa julkisista asioista omalla vastuullaan ja paikallisen väestön etujen mukaisesti. Lainsäädännöllä rajoitettaisiin tosiasiallisesti tätä vapautta rajoittamalla mahdollisuutta järjestää toimintaa sidosyksikkömuodossa tavalla, joka on johtanut merkittäviin hyötyihin paikallisen väestön kannalta.

Tampereella 23.3.2021

Heikki Tyvi, hallituksen puheenjohtaja

Pasi Lehto, toimitusjohtaja

Tays Sydänkeskus Oy

Tays Sydänkeskus Oy:n asiantuntijalausunto sote-uudistuksen lainsäädännöstä talousvaliokunnalle 9.3.2021.

Yhtiömuoto on tarkoituksenmukainen ja tehokas toimintatapa erikoissairaanhoidossa

Sydänsairaala on perustettu sydänpotilaiden hoidon ympärille koottuna prosessiorganisaationa Tampereen yliopistollisessa sairaalassa vuonna 2004. Sydänsairaalan toiminta on edelleen yhtiöitetty vuoden 2009 lopulla. Yhtiöjärjestykseen kirjattuna tavoitteena on vaikuttavan ja kustannustehokkaan sydänpotilaan hoidon turvaaminen. Nykyisin Sydänsairaala on kolmen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän omistama sidosyksikköasemassa toimiva yhtiö, joka tuottaa sopimusperusteisesti sydänpotilaiden erikoissairaanhoidon palveluja noin miljoonan asukkaan väestöpohjalle Suomessa.

Sydänsairaalamalli on osoittanut, että julkinen terveydenhuolto voi olla samaan aikaan potilaslähtöistä, vaikuttavaa ja kustannustehokasta. Omistajiensa sidosyksikkönä toimiva Sydänsairaala on kyennyt vastoin yleistä terveydenhuollon kehitystä lisäämään tuottavuutta viimeisten 10 vuoden aikana noin 15 %. Tuottavuuden kasvu on merkittävä ja heijastunut muun muassa siten, että palveluiden yksikköhintatasoa kunta-asiakkaille ei ole nostettu seitsemään vuoteen. Lisäksi yhtiö on kehittänyt ja tuonut uusia palvelumalleja asiakkaille, kuten kustannuksiltaan kevyempiä etä- ja lähipalveluja sekä vaikuttavuusperusteisia palveluja, kuten tahdistimien elinkaaripalvelun, jonka ansiosta kunnat säästävät ja palvelussa siirrytään maksamaan terveyshyödystä suoritteiden sijaan.

Kehitystyön tuloksena Sydänsairaalan kansansairauksiin eli sydän- ja verisuonitauteihin liittyvä hoito on 1) viiveetöntä ja oikea-aikaista, 2) potilaiden suosittelemaa (NPS 96) ja 3) kiireettömässä hoidossa 2010-luvulla toistetusti ja auditoidusti yliopistosairaaloista edullisinta omalla alallaan. Sydänsairaala on ensimmäinen erikoissairaanhoidossa toimiva suuri organisaatio, jolle on myönnetty terveydenhuollon SFS-EN 15224 -laatusertifikaatti.

Lakiesitys johtaa sidosyksikkömuodossa harjoitetun toiminnan purkamiseen tai toiminnan epätarkoituksenmukaiseen osittaiseen palauttamiseen hyvinvointialueelle ja edelleen kustannusten tuntuvaan kasvuun

Järjestämislakiluonnoksessa (12 §) edellytettäisiin, että hyvinvointialueella olisi oltava riittävästi omaa palvelutuotantoa. Hyvinvointialueen omana palvelutuotantona pidettäisiin vain hyvinvointialueen palveluksessa olevan henkilöstön tuottamia palveluita, eikä sen kanssa samaan konserniin kuuluvan henkilöstön tuottamia palveluita.

Esityksessä julkisten toimijoiden (ts. julkisten hankintayksiköiden) hankintalain (laki julkisista hankinnoista ja käyttöoikeussopimuksista; 1397/2016) 15 §:ssä tarkoitettuja sidosyksikköitä kohdeltaisiin vakiintuneesta oikeuskäytännöstä poiketen yksityisinä palveluntuottajina, eikä niitä luettaisi osaksi hyvinvointialueen omaa palvelutuotantoa. Esitykseen sisältyvällä linjauksella olisi näin ollen merkittäviä vaikutuksia kaikkien sidosyksikköasemassa toimivien organisaatioiden toimintaan Suomessa.

Pirkanmaan ja Kanta-Hämeen sairaanhoitopiireissä sekä helmikuusta 2021 alkaen Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä sydänpotilaiden erikoissairaanhoidon palvelutoiminta on toteutettu Sydänsairaalassa, joka toimii pääasiassa sidosyksikköasemassa suhteessa omistajasairaanhoitopiireihin. Käytännössä Sydänsairaalan kaltainen osakeyhtiömuodossa toteutettu omistajasairaanhoitopiirien yhteistoiminta ei olisi uudistuksen jälkeen enää mahdollista ja yhtiö jouduttaisiin purkamaan. Tämä johtaisi omistajasairaanhoitopiirien palvelujen mittakaavaetujen menettämiseen ja prosessitehokkuuden laskuun, heikentäen palveluja ja niiden vaikuttavuutta sekä nostaen väistämättä toiminnan kustannuksia. Esimerkiksi avosydänleikkauksen yksikköhinta olisi lähes kaksinkertainen nykyiseen verrattuna, mikäli Sydänsairaala palvelisi pelkästään Pirkanmaan aluetta.

Sydänsairaala katsoo, että toiminnan osittainen palauttaminen yhtiöstä hyvinvointialueelle ei johtaisi tarkoituksenmukaiseen lopputulokseen. Mikäli toimintaa jouduttaisiin palauttamaan sidosyksiköstä hyvinvointialueelle, siitä aiheutuva byrokratia ja toiminnalliset vaikutukset johtaisivat lopulta yhtiön purkamiseen. Toiminnan osittainen palauttaminen hyvinvointialueelle johtaisi väistämättä päällekkäiseen toimintaan kahdessa yksikössä (jononhallinta, laadun hallinta, toiminnan arviointi, kehittäminen ja johtaminen, investoinnit, tukitoiminnot ml. välinevarastointi, koulutukset ja osaamisen ylläpitäminen, henkilöstön joustavan käytön mahdollisuuksien menettäminen, mittakaavaedun menettäminen) ja nostaisi kustannuksia merkittävästi. Tällöin menetettäisiin sidosyksikköasemassa toimien saadut hyödyt ja potilashoidon sujuvuus heikentyisi.

Sydänsairaala näkee, että sääntely pikemminkin haittaa kuin tukee perustuslain 19 § 3 momentin perusoikeuksien toteutumista. Sydänsairaala korostaa, että se on nimenomaisesti perustettu lähes 20 vuotta sitten Suomen ensimmäisenä sydänyksikkönä potilaan hoidon ympärillä toimivaksi prosessiorganisaatioksi (ns. fokussairaala), jolla vältettiin vanhaan siilomaiseen toimintaan liittyvät päällekkäiset toiminnot ja hoidon viiveet sekä hoidon kustannustehokkuutta ja hoidon vaikuttavuutta voitiin merkittävästi nostaa. Sittemmin osaamiskeskus- ja fokussairaalamallit ovat tehokkuutensa vuoksi voimakkaasti yleistyneet terveydenhuollossa paitsi Suomessa, myös maailmanlaajuisesti.

Mikäli sidosyksikköasemassa toimiva Sydänsairaala purettaisiin, purkamisen välittömät vuotuiset lisäkustannukset olisivat arviolta noin 4–5 miljoonaa euroa yhtiömallin mahdollistamien joustavien toimintamallien menettämisen ja tehokkuuden laskun vuoksi. Tämä heijastuisi välittömästi palveluhintojen noin 5 % kasvuna julkisen palvelun järjestäjille. Pitkällä aikavälillä saavutetut hoidon mittakaavaedut menetettäessä olisivat vuotuiset kustannukset arviolta 5–10 miljoonaa euroa, joka palveluhinnoissa tarkoittaisi 5–10 % nykyistä korkeampaa hintatasoa julkisen palvelun järjestäjille.

Osaulkoistusmallissa, missä Sydänsairaala tuottaisi vain osan palveluista, kustannukset nousisivat päällekkäisyyksistä ja prosessitehottomuudessa johtuen todennäköisesti noin samassa suhteessa.

Jotta julkiset sairaalat voivat kehittää toimintaansa mahdollisimman ketterästi ja joustavasti ja vastata Suomen väestön ikääntymisen haasteeseen, tulee sidosyksikkömuodossa harjoitettu toiminta mahdollistaa vakiintuneen oikeuskäytännön mukaisesti osana hyvinvointialueen toimintaa myös erikoissairaanhoidossa. Toiminta tulisi lukea hyvinvointialueen omaksi tuotannoksi, mikäli sidosyksikön toiminnassa ja toimintaa ohjaavissa säännöissä ja sopimuksissa huomioidaan hyvinvointialueen riittävä ja ratkaiseva päätösvalta, ohjaus ja valvontamahdollisuus sekä toiminnan jatkuvuus palvelujen turvaamisen näkökulmasta.

Sydänsairaala esittää, että hyvinvointialueilla itsellään tulisi olla mahdollisuus päättää palveluiden tarkoituksenmukaisesta järjestämistavasta (SopS 66/1991). Riittävän oman tuotannon osuuden määrittely ja palveluiden tarkoituksenmukainen tuottamistapa tulisi jättää hyvinvointialueiden päätettäväksi.

Mikäli sidosyksiköt rinnastetaan yksityisiin palveluntuottajiin, rikkoo sijoittumisvapauden rajoittaminen Euroopan Unionin kilpailuoikeutta ja elinkeinonharjoittamisen vapautta koskevia säännöksiä

Järjestämislakiluonnoksessa (8 §) hyvinvointialueen järjestämisvastuu rajoitetaan sen maantieteelliselle alueelle. Hyvinvointialue voi järjestää ja tuottaa palveluja toisen hyvinvointialueen alueella vain, jos se toimii yhteistyössä tai -toiminnassa kyseisen hyvinvointialueen kanssa. Hyvinvointialueen yhtiöt, kuten Sydänsairaala, rinnastetaan yksityisiin palveluntuottajiin tuottaessaan palveluja hyvinvointialueelle.

Koska Sydänsairaala rinnastetaan esityksessä yksityisiin palveluntuottajiin, rajoitetaan (s. 376) Sydänsairaalan – mutta ei muiden yksityisten palveluntuottajien – sijoittumisvapautta vain omistajiensa maantieteellisesti rajatulle alueelle Suomessa tai sellaisten julkisen terveydenhuollon palvelujen järjestäjien maantieteellisesti rajatulle alueelle Suomessa, joiden kanssa Sydänsairaala solmisi palvelusopimuksen. Näin ollen annetulla lakiesityksellä Sydänsairaalan oikeutta sijoittua ja tuottaa palveluja Suomessa tai unionin alueella lain voimaantultua merkittävästi rajoitettaisiin ja loukattaisiin. Mikäli Sydänsairaala lain voimaan astuessa rinnastettaisiin yksityiseen palveluntuottajaan, sitä ei tulisi koskea lakiesityksessä sellaiset määräykset, jotka eivät ole tarkoitettu koskemaan myöskään muita yksityisiä ja unionin sisämarkkinoilla toimivia yksityisiä palveluntuottajia. Mikäli esitys tulisi voimaan muuttumattomana, rikkoisivat sen määräykset Euroopan Unionin kilpailuoikeutta ja elinkeinonharjoittamisen vapautta koskevia säännöksiä.

Sydänsairaala on järjestänyt osan toiminnastaan noudattaen niitä periaatteita, joita Unionin oikeudessa sidosyksikköasemaan edellytyksinä liitetään. Yhtiö ei toimi kilpailutilanteessa markkinoilla, vaan se tuottaa palveluitaan omistajanaan olevalle hankintayksikölle. Kun yhtiön toiminta ei Unionin oikeuden periaatteiden valossa tapahdu kilpailutilanteessa markkinoilla, on yhtiön toiminnan rinnastaminen yksityisiin markkinatoimijoihin ratkaisuna kestämätön.

Esitykseen sisältyvä erikoissairaanhoidon virkalääkärivaatimus on perusteeton, sen merkitys hoidon järjestämisen ja vastuiden kannalta on epäselvä ja johtaa kustannusten tuntuvaan kasvuun

Järjestämislakiluonnoksen 12 § 3 momentissa määrättäisiin, että tietyt erikoissairaanhoitoon liittyvät tehtävät olisi osoitettava virkasuhteisen lääkärin hoidettavaksi. Näitä tehtäviä olisivat muun muassa välittömään potilashoitoon liittyvät sairaalaan ottamista ja siihen liittyvän hoidon tarpeen arviointia sekä hoitoratkaisuja koskevat päätökset sekä jo sairaalaan otetun potilaan osalta tehtävä hoidon tarpeen arviointi ja hoitoratkaisut. Perusterveydenhuollossa vastaavaa vaatimusta ei esityksen mukaan kuitenkaan olisi.

Erikoissairaanhoidon virkalääkärivaatimus on liitetty mukaan esitykseen osaksi hyvinvointialueen oman palvelutuotannon vaatimusta estämään erikoissairaanhoidon ulkoistuksia. Esityksen perusteiden perusteella vaikuttaa siltä, että ensisijainen peruste virkalääkärivaatimukselle olisi palveluiden taloudellinen vaikuttavuus ja taloudelliset seikat, joiden osalta esitys kuitenkin jättää avoimeksi, millä tavoin virkalääkärivaatimus vaikuttaisi esimerkiksi kustannuksia alentavasti.

Esityksessä tärkeimpänä keinona uudistuksen tavoitteisiin pääsemiseksi esitetään perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatiota. Sydänsairaala näkee, että potilaan hoidon kannalta keskeisintä on hoitoketjujen tehokkuus ja integraatio. Kuitenkin sääntely, jossa perusterveydenhuoltoa (ei virkalääkärivaatimusta) ja erikoissairaanhoitoa (virkalääkärivaatimus) säädellään eri tavalla, vaikeuttaa integraatiota ja sujuvien ja kustannustehokkaiden hoitoketjujen rakentamista sekä lisää kustannuksia.

Potilas ei voi suoraan hakeutua kiireettömään erikoissairaanhoitoon, vaan hänen on ensin saatava lähete perusterveydenhuollosta. Näin ollen perusterveydenhoidon piirissä tehtävä hoidontarpeen arviointi ja siihen liittyvä mahdollisen lähetteen kirjoittaminen tosiasiallisesti ratkaisee, miten ihmiset saavat perustuslain 19 §:n 3 momentissa tarkoitetut riittävät palvelut ja tapahtuuko tämä yhdenvertaisin perustein.

Esityksessä olisi tullut arvioida tai liittää vaikutusarvio siitä, millä tavoin virkalääkärivaatimus vaikuttaa hoidon saatavuuteen, tasoon ja kustannuksiin. Vaikutuksissa tulisi arvioida odotusaikana hoidon viivästymisestä koituvat kustannukset (virkalääkärihyväksynnän vaikutukset mm. päällekkäinen työ, virkalääkäreiden saatavuus). Etenevissä sairauksissa odottaminen heikentää ennustetta, koska odotusaikana tauti voi vaikeutua ja akutisoitua. Viivästykset lisäävät odotusaikana syntyvän kiireellisen hoidon tarvetta: mm. päivystyskäyntejä, tutkimuksia ja toimenpiteitä sekä sairaalahoitoa. Lisäksi tutkimusten ja hoidon odottaminen aiheuttaa inhimillistä kärsimystä potilaille ja heidän läheisilleen sekä lisää yhteiskunnan kustannuksia (työkyvyttömyys, kuntoutus, muu palvelutarve).

Sydänsairaala katsoo, että virkalääkärivaatimus on perusteeton, mekanismina lisäarvoa tuottamaton ja hoitokustannuksia lisäävä. Virkalääkärivaatimus lisää myös alueellista epätasa-arvoa ja hoidon viivästymisestä johtuvia kustannuksia. Erityisiä haasteita se tuo pienimmille hyvinvointialueille ja sairaaloille sekä tietyille erikoisaloille, joilla on jo nyt vaikeuksia saada työvoimaa. Mikäli
hyvinvointialueella olisi pulaa virkalääkäreistä, potilaan hoito kiireettömässä erikoissairaanhoidossa viivästyy, mikä lisää kustannuksia ja voi heikentää potilaan ennustetta. Tämä ei lisää yhdenvertaisuutta valtakunnallisesti, eikä näin ollen voi olla uudistuksen tavoite.

Laki sallisi poikkeuksia esimerkiksi vuokralääkäritoiminnassa erikoissairaanhoidon osalta (virkalääkärin jälkikäteinen hyväksyntä mm. hoidon saatavuuden turvaamiseksi). Kuitenkin lain sallimat poikkeukset vain lisäävät kustannuksia, sillä virkalääkärin jälkikäteishyväksyntä tarkoittaa käytännössä kaksinkertaista työtä.

Erikoissairaanhoitoa koskeva virkalääkärivaatimus poikkeaa merkittävällä tavalla nykykäytännön mukaisista julkisen hallintotehtävän hoitamiseen ja julkisen vallan käyttöön liittyvistä lähtökohdista (KHO:2012:63 ja KHO:2008:78). Esitys laajentaa julkisen vallan käyttöä tavanomaiseen palvelutuotantoon, jolloin kaikista lääkärin ratkaisuista syntyisi valituskelpoisia hallintopäätöksiä (KHO H316/20). Linjauksen kustannusvaikutukset voivat olla huomattavat. Lääkärityön juridisoituminen voisi johtaa ylivarovaisuuteen ja tavoitteiden vastaisesti kaikkien lähetteiden hyväksymiseen, turhiin tutkimuksiin ja ylidiagnosointiin tuomioistuinkäsittelyjen välttämiseksi. Lisäksi hoidon juridisoituminen voisi heikentää julkisen sektorin houkuttelevuutta terveydenhuollon ammattilaisten työpaikkana.

Jo pelkästään Sydänsairaalan kohdalla sydänpotilaiden yli 100 000 kliinisen palvelutapahtuman hallinnollinen virkalääkärikäsittely (lähetekäsittely, hoidon tarpeen arviointi ja hoitoratkaisut) lisäisi pelkästään välittömiä kustannuksia vähintään 0,5 miljoonaa euroa vuosittain. Tämä sitoisi samalla vähintään viiden lääkärin työpanoksen hallinnolliseen käsittelyyn. Hallinnollinen työ olisi pois potilaiden hoidosta tilanteessa, jossa lääkärityövoiman saatavuus on huono. Erikoislääkäreiden riittävyyteen liittyvä ongelma on erityisen merkittävä ikääntymisen myötä yleistyvissä sairauksissa, kuten sydän- ja verisuonisairauksissa. Esityksen virkalääkärivaatimuksella syntyy yhteiskunnalle merkittäviä lisäkustannuksia byrokratiasta, joka ei tuo lisäarvoa eikä edistä uudistuksen tavoitteiden toteutumista.

Sydänsairaala esittää, että potilaiden sujuvan ja kustannustehokkaan hoidon varmistamiseksi esityksessä olevasta virkalääkärin päätöksentekoa koskevasta vaatimuksesta tulee luopua sellaisissa erikoissairaanhoidon toimissa, joita ei nykyisinkään pidetä julkisen vallan käyttönä, vaan tavanomaisena palvelutuotantona.

Etäpalvelut ja potilaiden valinnanvapaus

Esityksen perusteluissa (s. 669) mainittu kielto tarjota etävastaanottoja ja sähköisiä palveluita tietylle potilasryhmälle tulee poistaa. Kielto ei edistä esityksen tavoitteiden saavuttamista ja se on EU-lainsäädännön vastainen. Päinvastoin sote-uudistuksessa tulisi kiinnittää huomiota etäpalveluiden lisäämiseen osana palveluratkaisuja, koska ne usein ovat paitsi välittömiltä kustannuksiltaan, myös välillisiltä kustannuksiin (potilaiden korvattavat matkakustannukset, ajankäyttö) sairaalassa tai terveysasemalle annettavia palveluja kustannustehokkaampia.

Lisäksi huomiota tulisi kiinnittää myös potilaiden vapaaseen liikkuvuuteen ja sen positiivisiin vaikutuksiin koskien palvelujärjestelmän laatua ja kustannustehokkuutta. Potilaat voivat Suomessa valita perusterveydenhuollostaan vastaavan terveysaseman sekä – yhdessä lähetteen kirjoittavan lääkärin kanssa – myös erikoissairaanhoidon hoitopaikan koko maan alueelta. Potilailla on lisäksi lakiin perustuva oikeus hakeutua hoitoon mihin tahansa EU- tai ETA-valtioon tai Sveitsiin. Kansallisessa lainsäädännössä valinnanvapaus perustuu terveydenhuoltolakiin (1326/2010) ja rajat ylittävässä terveydenhuollossa vapaan liikkuvuuden periaatteelle pohjautuvaan potilasdirektiiviin ja sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annettuihin EU-asetuksiin.

Kilpailu- ja kuluttajaviraston selvityksessä 3/2015 potilaan valinnanvapautta julkisessa terveydenhuollossa koskien suurimpana heikkoutena pidettiin järjestelmälähtöisyyttä. Selvityksen mukaan säännöksiä ja palvelujärjestelmää tulisi edelleen kehittää, koska valinnanvapauden nykyinen rajoittunut järjestelmälähtöinen toteutustapa mitätöi monin paikoin esim. potilaan tosiasiallisen mahdollisuuden hoitopaikan valintaan (ks. Kilpailu- ja kuluttajaviraston selvityksiä 3/2015. Potilaan valinnanvapaus julkisessa terveydenhuollossa. Osa 1: sääntelykehikko kansallisessa ja rajat ylittävässä terveydenhuollossa, s. 9–10). Esitykseen sisältyvät kategoriset rajoitukset koskien hyvinvointialueiden toiminnan rajoittamista yksinomaan niiden alueille eivät tue erikoissairaanhoidon yhdenvertaista saatavuutta koko maan alueella, eivätkä edistä potilaiden tosiasiallista mahdollisuutta vaikuttaa hoitopaikan valintaan.

Rahoitus ja kannustimet

Sydänsairaala pyytää valiokuntaa kiinnittämään huomiota esityksen hyvinvointialueiden lainanottovaltuuksiin ja investointien rajoituksiin, jotka voivat johtaa siihen, että hyvinvointialueet joutuvat turvautumaan epätarkoituksenmukaisiin ja kustannuksiltaan kalliimpiin ratkaisuihin palveluja järjestettäessä. Esitys ei myöskään sisällä kannustimia hyvinvointialueille, jotka tukisivat vaikuttavampien ja kustannustehokkaampien palvelumallien kehittämistä. Sydänsairaala esittää, että hyvinvointialueilla tulisi olla mahdollisuus esitettyä itsenäisimmin ja tarkoituksenmukaisemmin – paikalliset olosuhteet huomioiden – päättää palveluiden järjestämistavoista sekä luoda positiivisia kannustimia kestävämmän julkisen terveydenhuollon varmistamiseksi.

Tampereella 8.3.2021

Heikki Tyvi, hallituksen puheenjohtaja

Pasi Lehto, toimitusjohtaja

Tays Sydänkeskus Oy

Tays Hatanpään sydänpoliklinikan toiminta siirretään Tays Sydänsairaalaan keskussairaalan alueelle 8. maaliskuuta 2021. Muuton jälkeen kaikilla pirkanmaalaisilla sydänpoliklinikan potilailla on yksi hoitopaikka ja hyvät vastaanottotilat saman katon alla. Tays Sydänsairaalan poliklinikan osoite on Elämänaukio 1.

Tays Hatanpään sydänpoliklinikalla on hoidettu Tampereella ja Orivedellä asuvia sydänpotilaita. Jatkossa heidän vastaanotto- ja kontrolliaikansa varataan Tays Sydänsairaalaan. Muutto selkiyttää potilaiden hoitopolkua, koska myös sydäntoimenpiteet tehdään samassa talossa.

– Muuton myötä Tays Sydänsairaalan kardiologian ultraäänipoliklinikalla tulee olemaan vuosittain yli 10 000 potilaskäyntiä, joista lähes 4000 on Hatanpään entisiä potilaita. Saamme järjestettyä kaikki vastaanotot pienillä tilamuutoksilla eikä muutto aiheuta katkoja palveluihin. Hatanpään poliklinikan tutut hoitajat ja lääkärit jatkavat vastaanottoja Sydänsairaalassa, kertoo kardiologian toimintojohtaja Erkki Ilveskoski.

Tays Hatanpään sydänpoliklinikka on ollut Sydänsairaalan hallinnoima jo kolmen vuoden ajan. Hatanpään sydänosasto B5 jatkaa toimintaansa normaalisti. Tays Sydänsairaala vastaa kardiologisista palveluista koko Pirkanmaan alueella.

Lisätietoja

Erkki Ilveskoski, kardiologian toimintojohtaja ja ylilääkäri, Sydänsairaala, p. 03 311 69485, erkki.ilveskoski@sydansairaala.fi

Tays Sydänkeskus Oy:n asiantuntijalausunto sote-uudistuksen lainsäädännöstä valtiovarainvaliokunnalle 5.3.2021.

Yhtiömuoto on tarkoituksenmukainen ja tehokas toimintatapa erikoissairaanhoidossa

Sydänsairaala on perustettu sydänpotilaiden hoidon ympärille koottuna prosessiorganisaationa Tampereen yliopistollisessa sairaalassa vuonna 2004. Sydänsairaalan toiminta on edelleen yhtiöitetty vuoden 2009 lopulla. Yhtiöjärjestykseen kirjattuna tavoitteena on vaikuttavan ja kustannustehokkaan sydänpotilaan hoidon turvaaminen. Nykyisin Sydänsairaala on kolmen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän omistama sidosyksikköasemassa toimiva yhtiö, joka tuottaa sopimusperusteisesti sydänpotilaiden erikoissairaanhoidon palveluja noin miljoonan asukkaan väestöpohjalle Suomessa.

Sydänsairaalamalli on osoittanut, että julkinen terveydenhuolto voi olla samaan aikaan potilaslähtöistä, vaikuttavaa ja kustannustehokasta. Omistajiensa sidosyksikkönä toimiva Sydänsairaala on kyennyt vastoin yleistä terveydenhuollon kehitystä lisäämään tuottavuutta viimeisten 10 vuoden aikana noin 15 %. Tuottavuuden kasvu on merkittävä ja heijastunut muun muassa siten, että palveluiden yksikköhintatasoa kunta-asiakkaille ei ole nostettu seitsemään vuoteen. Lisäksi yhtiö on kehittänyt ja tuonut uusia palvelumalleja asiakkaille, kuten kustannuksiltaan kevyempiä etä- ja lähipalveluja sekä vaikuttavuusperusteisia palveluja, kuten tahdistimien elinkaaripalvelun, jonka ansiosta kunnat säästävät ja palvelussa siirrytään maksamaan terveyshyödystä suoritteiden sijaan.

Kehitystyön tuloksena Sydänsairaalan kansansairauksiin eli sydän- ja verisuonitauteihin liittyvä hoito on 1) viiveetöntä ja oikea-aikaista, 2) potilaiden suosittelemaa (NPS 96) ja 3) kiireettömässä hoidossa 2010-luvulla toistetusti ja auditoidusti yliopistosairaaloista edullisinta omalla alallaan. Sydänsairaala on ensimmäinen erikoissairaanhoidossa toimiva suuri organisaatio, jolle on myönnetty terveydenhuollon SFS-EN 15224 -laatusertifikaatti.

Lakiesitys johtaa sidosyksikkömuodossa harjoitetun toiminnan purkamiseen tai toiminnan epätarkoituksenmukaiseen osittaiseen palauttamiseen hyvinvointialueelle ja edelleen kustannusten tuntuvaan kasvuun

Järjestämislakiluonnoksessa (12 §) edellytettäisiin, että hyvinvointialueella olisi oltava riittävästi omaa palvelutuotantoa. Hyvinvointialueen omana palvelutuotantona pidettäisiin vain hyvinvointialueen palveluksessa olevan henkilöstön tuottamia palveluita, eikä sen kanssa samaan konserniin kuuluvan henkilöstön tuottamia palveluita.

Esityksessä julkisten toimijoiden (ts. julkisten hankintayksiköiden) hankintalain (laki julkisista hankinnoista ja käyttöoikeussopimuksista; 1397/2016) 15 §:ssä tarkoitettuja sidosyksikköitä kohdeltaisiin vakiintuneesta oikeuskäytännöstä poiketen yksityisinä palveluntuottajina, eikä niitä luettaisi osaksi hyvinvointialueen omaa palvelutuotantoa. Esitykseen sisältyvällä linjauksella olisi näin ollen merkittäviä vaikutuksia kaikkien sidosyksikköasemassa toimivien organisaatioiden toimintaan Suomessa.

Pirkanmaan ja Kanta-Hämeen sairaanhoitopiireissä sekä helmikuusta 2021 alkaen Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä sydänpotilaiden erikoissairaanhoidon palvelutoiminta on toteutettu Sydänsairaalassa, joka toimii pääasiassa sidosyksikköasemassa suhteessa omistajasairaanhoitopiireihin. Käytännössä Sydänsairaalan kaltainen osakeyhtiömuodossa toteutettu omistajasairaanhoitopiirien yhteistoiminta ei olisi uudistuksen jälkeen enää mahdollista ja yhtiö jouduttaisiin purkamaan. Tämä johtaisi omistajasairaanhoitopiirien palvelujen mittakaavaetujen menettämiseen ja prosessitehokkuuden laskuun, heikentäen palveluja ja niiden vaikuttavuutta sekä nostaen väistämättä toiminnan kustannuksia. Esimerkiksi avosydänleikkauksen yksikköhinta olisi lähes kaksinkertainen nykyiseen verrattuna, mikäli Sydänsairaala palvelisi pelkästään Pirkanmaan aluetta.

Sydänsairaala katsoo, että toiminnan osittainen palauttaminen yhtiöstä hyvinvointialueelle ei johtaisi tarkoituksenmukaiseen lopputulokseen. Mikäli toimintaa jouduttaisiin palauttamaan sidosyksiköstä hyvinvointialueelle, siitä aiheutuva byrokratia ja toiminnalliset vaikutukset johtaisivat lopulta yhtiön purkamiseen. Toiminnan osittainen palauttaminen hyvinvointialueelle johtaisi väistämättä päällekkäiseen toimintaan kahdessa yksikössä (jononhallinta, laadun hallinta, toiminnan arviointi ja kehittäminen, investoinnit, tukitoiminnot ml. välinevarastointi, koulutukset ja osaamisen ylläpitäminen, henkilöstön joustavan käytön mahdollisuuksien menettäminen) ja nostaisi kustannuksia merkittävästi. Tällöin menetettäisiin sidosyksikköasemassa toimien saadut hyödyt ja potilashoidon sujuvuus heikentyisi.

Sydänsairaala näkee, että sääntely pikemminkin haittaa kuin tukee perustuslain 19 § 3 momentin perusoikeuksien toteutumista. Sydänsairaala korostaa, että se on nimenomaisesti perustettu lähes 20 vuotta sitten Suomen ensimmäisenä sydänyksikkönä potilaan hoidon ympärillä toimivaksi prosessiorganisaatioksi (ns. fokussairaala), jolla vältettiin vanhaan siilomaiseen toimintaan liittyvät päällekkäiset toiminnot ja hoidon viiveet sekä hoidon kustannustehokkuutta ja hoidon vaikuttavuutta voitiin merkittävästi nostaa. Sittemmin osaamiskeskus- ja fokussairaalamallit ovat tehokkuutensa vuoksi voimakkaasti yleistyneet terveydenhuollossa paitsi Suomessa, myös maailmanlaajuisesti.

Mikäli sidosyksikköasemassa toimiva Sydänsairaala purettaisiin, purkamisen välittömät vuotuiset lisäkustannukset olisivat arviolta noin 4–5 miljoonaa euroa yhtiömallin mahdollistamien joustavien toimintamallien menettämisen ja tehokkuuden laskun vuoksi. Tämä heijastuisi välittömästi palveluhintojen noin 5 % kasvuna julkisen palvelun järjestäjille. Pitkällä aikavälillä saavutetut hoidon mittakaavaedut menetettäessä olisivat vuotuiset kustannukset arviolta 5–10 miljoonaa euroa, joka palveluhinnoissa tarkoittaisi 5–10 % nykyistä korkeampaa hintatasoa julkisen palvelun järjestäjille.

Osaulkoistusmallissa, missä Sydänsairaala tuottaisi vain osan palveluista, kustannukset nousisivat päällekkäisyyksistä ja prosessitehottomuudessa johtuen todennäköisesti noin samassa suhteessa.

Jotta julkiset sairaalat voivat kehittää toimintaansa mahdollisimman ketterästi ja joustavasti ja vastata Suomen väestön ikääntymisen haasteeseen, tulee sidosyksikkömuodossa harjoitettu toiminta mahdollistaa vakiintuneen oikeuskäytännön mukaisesti osana hyvinvointialueen toimintaa myös erikoissairaanhoidossa. Toiminta tulisi lukea hyvinvointialueen omaksi tuotannoksi, mikäli sidosyksikön toiminnassa ja toimintaa ohjaavissa säännöissä ja sopimuksissa huomioidaan hyvinvointialueen riittävä ja ratkaiseva päätösvalta, ohjaus ja valvontamahdollisuus sekä toiminnan jatkuvuus palvelujen turvaamisen näkökulmasta.

Sydänsairaala esittää, että hyvinvointialueilla itsellään tulisi olla mahdollisuus päättää palveluiden tarkoituksenmukaisesta järjestämistavasta (SopS 66/1991). Riittävän oman tuotannon osuuden määrittely ja palveluiden tarkoituksenmukainen tuottamistapa tulisi jättää hyvinvointialueiden päätettäväksi.

Esitykseen sisältyvä erikoissairaanhoidon virkalääkärivaatimus on perusteeton, sen merkitys hoidon järjestämisen ja vastuiden kannalta on epäselvä ja johtaa kustannusten tuntuvaan kasvuun

Järjestämislakiluonnoksen 12 § 3 momentissa määrättäisiin, että tietyt erikoissairaanhoitoon liittyvät tehtävät olisi osoitettava virkasuhteisen lääkärin hoidettavaksi. Näitä tehtäviä olisivat muun muassa välittömään potilashoitoon liittyvät sairaalaan ottamista ja siihen liittyvän hoidon tarpeen arviointia sekä hoitoratkaisuja koskevat päätökset sekä jo sairaalaan otetun potilaan osalta tehtävä hoidon tarpeen arviointi ja hoitoratkaisut. Perusterveydenhuollossa vastaavaa vaatimusta ei esityksen mukaan kuitenkaan olisi.

Erikoissairaanhoidon virkalääkärivaatimus on liitetty mukaan esitykseen osaksi hyvinvointialueen oman palvelutuotannon vaatimusta estämään erikoissairaanhoidon ulkoistuksia. Esityksen perusteiden perusteella vaikuttaa siltä, että ensisijainen peruste virkalääkärivaatimukselle olisi palveluiden taloudellinen vaikuttavuus ja taloudelliset seikat, joiden osalta esitys kuitenkin jättää avoimeksi, millä tavoin virkalääkärivaatimus vaikuttaisi esimerkiksi kustannuksia alentavasti.

Esityksessä tärkeimpänä keinona uudistuksen tavoitteisiin pääsemiseksi esitetään perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatiota. Sydänsairaala näkee, että potilaan hoidon kannalta keskeisintä on hoitoketjujen tehokkuus ja integraatio. Kuitenkin sääntely, jossa perusterveydenhuoltoa (ei virkalääkärivaatimusta) ja erikoissairaanhoitoa (virkalääkärivaatimus) säädellään eri tavalla, vaikeuttaa integraatiota ja sujuvien ja kustannustehokkaiden hoitoketjujen rakentamista sekä lisää kustannuksia.

Potilas ei voi suoraan hakeutua kiireettömään erikoissairaanhoitoon, vaan hänen on ensin saatava lähete perusterveydenhuollosta. Näin ollen perusterveydenhoidon piirissä tehtävä hoidontarpeen arviointi ja siihen liittyvä mahdollisen lähetteen kirjoittaminen tosiasiallisesti ratkaisee, miten ihmiset saavat perustuslain 19 §:n 3 momentissa tarkoitetut riittävät palvelut ja tapahtuuko tämä yhdenvertaisin perustein.

Esityksessä olisi tullut arvioida tai liittää vaikutusarvio siitä, millä tavoin virkalääkärivaatimus vaikuttaa hoidon saatavuuteen, tasoon ja kustannuksiin. Vaikutuksissa tulisi arvioida odotusaikana hoidon viivästymisestä koituvat kustannukset (virkalääkärihyväksynnän vaikutukset mm. päällekkäinen työ, virkalääkäreiden saatavuus). Etenevissä sairauksissa odottaminen heikentää ennustetta, koska odotusaikana tauti voi vaikeutua ja akutisoitua. Viivästykset lisäävät odotusaikana syntyvän kiireellisen hoidon tarvetta: mm. päivystyskäyntejä, tutkimuksia ja toimenpiteitä sekä sairaalahoitoa. Lisäksi tutkimusten ja hoidon odottaminen aiheuttaa inhimillistä kärsimystä potilaille ja heidän läheisilleen sekä lisää yhteiskunnan kustannuksia (työkyvyttömyys, kuntoutus, muu palvelutarve).

Sydänsairaala katsoo, että virkalääkärivaatimus on perusteeton, mekanismina lisäarvoa tuottamaton ja hoitokustannuksia lisäävä. Virkalääkärivaatimus lisää myös alueellista epätasa-arvoa ja hoidon viivästymisestä johtuvia kustannuksia. Erityisiä haasteita se tuo pienimmille hyvinvointialueille ja sairaaloille sekä tietyille erikoisaloille, joilla on jo nyt vaikeuksia saada työvoimaa. Mikäli
hyvinvointialueella olisi pulaa virkalääkäreistä, potilaan hoito kiireettömässä erikoissairaanhoidossa viivästyy, mikä lisää kustannuksia ja voi heikentää potilaan ennustetta. Tämä ei lisää yhdenvertaisuutta valtakunnallisesti, eikä näin ollen voi olla uudistuksen tavoite.

Laki sallisi poikkeuksia esimerkiksi vuokralääkäritoiminnassa erikoissairaanhoidon osalta (virkalääkärin jälkikäteinen hyväksyntä mm. hoidon saatavuuden turvaamiseksi). Kuitenkin lain sallimat poikkeukset vain lisäävät kustannuksia, sillä virkalääkärin jälkikäteishyväksyntä tarkoittaa käytännössä kaksinkertaista työtä.

Erikoissairaanhoitoa koskeva virkalääkärivaatimus poikkeaa merkittävällä tavalla nykykäytännön mukaisista julkisen hallintotehtävän hoitamiseen ja julkisen vallan käyttöön liittyvistä lähtökohdista (KHO:2012:63 ja KHO:2008:78). Esitys laajentaa julkisen vallan käyttöä tavanomaiseen palvelutuotantoon, jolloin kaikista lääkärin ratkaisuista syntyisi valituskelpoisia hallintopäätöksiä (KHO H316/20). Linjauksen kustannusvaikutukset voivat olla huomattavat. Lääkärityön juridisoituminen voisi johtaa ylivarovaisuuteen ja tavoitteiden vastaisesti kaikkien lähetteiden hyväksymiseen, turhiin tutkimuksiin ja ylidiagnosointiin tuomioistuinkäsittelyjen välttämiseksi. Lisäksi hoidon juridisoituminen voisi heikentää julkisen sektorin houkuttelevuutta terveydenhuollon ammattilaisten työpaikkana.

Jo pelkästään Sydänsairaalan kohdalla sydänpotilaiden yli 100 000 kliinisen palvelutapahtuman hallinnollinen virkalääkärikäsittely (lähetekäsittely, hoidon tarpeen arviointi ja hoitoratkaisut) lisäisi
pelkästään välittömiä kustannuksia vähintään 0,5 miljoonaa euroa vuosittain. Tämä sitoisi samalla vähintään viiden lääkärin työpanoksen hallinnolliseen käsittelyyn. Hallinnollinen työ olisi pois potilaiden hoidosta tilanteessa, jossa lääkärityövoiman saatavuus on huono. Erikoislääkäreiden riittävyyteen liittyvä ongelma on erityisen merkittävä ikääntymisen myötä yleistyvissä sairauksissa, kuten sydän- ja verisuonisairauksissa. Esityksen virkalääkärivaatimuksella syntyy yhteiskunnalle merkittäviä lisäkustannuksia byrokratiasta, joka ei tuo lisäarvoa eikä edistä uudistuksen tavoitteiden toteutumista.

Sydänsairaala esittää, että potilaiden sujuvan ja kustannustehokkaan hoidon varmistamiseksi esityksessä olevasta virkalääkärin päätöksentekoa koskevasta vaatimuksesta tulee luopua sellaisissa erikoissairaanhoidon toimissa, joita ei nykyisinkään pidetä julkisen vallan käyttönä, vaan tavanomaisena palvelutuotantona.

Etäpalvelut

Esityksen perusteluissa (s. 669) mainittu kielto tarjota etävastaanottoja ja sähköisiä palveluita tietylle potilasryhmälle tulee poistaa. Kielto ei edistä esityksen tavoitteiden saavuttamista ja se on EU-lainsäädännön vastainen. Sydänsairaala näkee, että uudistuksessa tulisi kiinnittää huomiota etäpalveluiden lisäämiseen osana palveluratkaisuja, koska ne usein ovat paitsi välittömiltä, myös välillisiltä kustannuksiltaan (potilaiden korvattavat matkakustannukset, ajankäyttö) sairaalassa tai terveysasemalle annettavia palveluja kustannustehokkaampia. Lisäksi huomiota tulisi kiinnittää myös potilaiden vapaaseen liikkuvuuteen ja sen positiivisiin vaikutuksiin koskien palvelujärjestelmän laatua ja kustannustehokkuutta.

Rahoitus ja kannustimet

Sydänsairaala pyytää valiokuntaa kiinnittämään huomiota esityksen hyvinvointialueiden lainanottovaltuuksiin ja investointien rajoituksiin, jotka voivat johtaa siihen, että hyvinvointialueet joutuvat turvautumaan epätarkoituksenmukaisiin ja kustannuksiltaan kalliimpiin ratkaisuihin palveluja järjestettäessä. Esitys ei myöskään sisällä kannustimia hyvinvointialueille, jotka tukisivat vaikuttavampien ja kustannustehokkaampien palvelumallien kehittämistä. Sydänsairaala esittää, että hyvinvointialueilla tulisi olla mahdollisuus esitettyä itsenäisimmin ja tarkoituksenmukaisemmin – paikalliset olosuhteet huomioiden – päättää palveluiden järjestämistavoista sekä luoda positiivisia kannustimia kestävämmän julkisen terveydenhuollon varmistamiseksi.

Tampereella 26.2.2021

Heikki Tyvi, hallituksen puheenjohtaja

Pasi Lehto, toimitusjohtaja

Tays Sydänkeskus Oy