Rakenteellisten sydänsairauksien moderni hoito

Läppäsairauksien hoidossa erityisesti katetripohjaisiin tekniikoihin perustuvat hoitomahdollisuudet ovat jatkuvassa kehityksessä. Sydänsairaala aloitti TAVI-toiminnan ensimmäisenä Suomessa 15 vuotta sitten. Ajatusmaailma on muuttunut niistä ajoista, monessakin suhteessa.

TAVI-toiminnan alussa pyrimme keräämään riittävää kokemusta, jotta toimenpidemäärä mahdollistaisi yhden valmistajan TAVI-läpän asennuksen riittävällä taidolla. Nykyisin markkinoilla on jo useiden eri valmistajien läppiä, joista kaikilla on omat erityispiirteensä. TAVI-keskusten kokemus on kasvanut ja tällä hetkellä vaatimuksena on mahdollisimman monen eri läpän asennustekniikan ja erityispiirteiden hallitseminen.

Moderniin aorttastenoosin hoitoon kuuluu, että asennettava läppä valitaan potilaan yksilöllisten ominaisuuksien mukaan. Ei riitä, että TAVI-keskuksessa on 1–2 erilaista läppää. Potilaan anatomia, ikä ja muut sairaudet, erityisesti sepelvaltimotauti, vaikuttavat oleellisesti siihen, mikä läppä potilaalle tulee asentaa.

Sydänsairaalassa on tällä hetkellä käytössä viiden eri valmistajan TAVI-läppiä. Näin pystymme takaamaan, että potilaalle valitaan yksilöllisesti aina paras tarjolla oleva TAVI-läppä.

Läpän valinnassa huomioitavaa

Erityisesti nuorempien potilaiden kohdalla päätös läpän valinnasta tulee tehdä huomioiden tilanne yli vuosikymmenen päähän. On mietittävä tarkasti, kuinka jo laitetun TAVI-läpän sisään kyetään asentamaan uusi TAVI-läppä mahdollisimman turvallisesti (TAVI-in-TAVI), biologisen tekoläpän degeneroituessa vuosien kuluessa.

Kun TAVI-läppää valitaan, tulee huomioida myös sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen tekemiseen liittyvät näkökohdat. Sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys ja asennushetken sepelvaltimotilanne on arvioitava huolella, koska TAVI-läpän asennuksen jälkeen varjoainekuvauksen tekemiseen liittyy läppäkohtaisia erityispiirteitä.

Kiireellisesti hoidettavat potilaat

Iso muutos ajattelussa on tapahtunut aorttaläpän ahtauman hoidon kiireellisyydessä silloin, kun se on aiheuttanut akuutin sydämen vajaatoiminnan. Aikaisemmin sairaalahoitoon johtanut vajaatoiminta pyrittiin saamaan kompensaatioon sekä ohjelmoimaan mahdolliset aorttastenoosin invasiiviset tutkimukset ja hoidot myöhempään ajankohtaan. Aorttaläpän ahtauman siltahoito pallolaajennuksella ei nykyisin ole suositeltava vaihtoehto.

Akuutin sydämen vajaatoiminnan aiheuttaneen aorttastenoosin hoidon kiireellisyyttä tulisi verrata ennemminkin sydäninfarktiin ilman ST-nousua kuin esimerkiksi vakaaoireiseen sepelvaltimotautiin. Aorttastenoosi tulisi näissä tilanteissa pyrkiä hoitamaan saman sairaalahoitojakson aikana. Oleellista on nopea diagnostiikka sydämen ultraäänitutkimuksella, kiireellinen aortan tietokonetutkimus TAVI-mahdollisuuden arvioimiseksi ja suoraviivainen lähettäminen TAVI-keskukseen. Sydänsairaalassa hoidetuista TAVI-potilaista 17 %:lle toimenpide tehdään nykyisin samalla sairaalahoitojaksolla.

Jatkuva TAVI-valmius

Sydänsairaalassa TAVI-toimenpiteitä tehdään 2–3 päivänä viikossa. Pidämme TAVI-päivissä jatkuvasti vapaana vähintään yhden ajanvarauksen kiireelliselle potilaalle. Kun akuutin sydämen vajaatoiminnan syynä on aorttaläpän ahtauma, kyse on kiireellisestä hoidontarpeesta. Olemme niissä tilanteissa valmiita palvelemaan kaikkien hyvinvointialueiden asukkaita. Konsultaatiokanava ja potilaiden hoitoon lähettäminen on pyritty tekemään lähettävälle lääkärille mahdollisimman helpoksi.

Uutta osaamista eteiskammioläppien katetripohjaisissa hoidoissa

Hiippaläpän vuotoa on korjattu jo vuosien ajan MitraClip-tekniikalla. Myös muita vaihtoehtoja on ollut tarjolla ja muutamia kertoja olemme hoitaneet hiippaläppäsairauden jopa TAVI-läpän asennuksella hiippaläppäpositioon.

Vuonna 2022 Sydänsairaala aloitti hiippaläppävuodon hoidon Tendyne-läpällä ensimmäisenä Suomessa. Kyseessä on hiippaläppäpositioon suunniteltu katetritekniikalla laitettava läppä. Toimenpide tehdään transapikaalisesti hieman vastaavalla tavalla kuin TAVI-läpän asentaminen tapahtuu sydämen kärjen kautta. Kyseinen tekniikka vaatii monen eri ammattiryhmän osaamista, mikä on yksi Sydänsairaalan vahvuusalueista: sydänanestesiologien, sydänkirurgien, kardiologien, instrumenttihoitajien, anestesiahoitajien ja kardiologisten hoitajien saumaton yhteistyö potilaan parhaaksi.

Trikuspidaalivuotoa Sydänsairaalassa korjataan TriClip-tekniikalla, mikä on periaatteeltaan hyvin yhtenevä vuosia käytössämme olleen MitraClip-tekniikan kanssa.

Läppäpoliklinikka ja moniammatillinen tiimi mitraali- ja trikuspidaalipotilaiden tukena

Sekä mitraali- että trikuspidaalivuodon hoitoa tarvitsevia on Suomessa enemmän kuin mitä maamme toimenpidemäärät antaisivat ymmärtää. Osaltaan kyse on siitä, että hoidosta hyötyviä on vaikea tunnistaa.

Sydänsairaalan läppäsairauksien poliklinikalle voi tarvittaessa lähettää potilaita hoitoarvioon tai tilanteissa, joissa lääkäri haluaa ”second opinionin” usein varsin hankalassa hoitopäätöksessä. Läppäpoliklinikalla käynnin etuna on myös se, että samassa yhteydessä voidaan tehdä hyvin tarkkaan ennalta määritelty ultraäänitutkimus, jonka pohjalta toteutetaan myös itse toimenpiteen huolellinen ennakkosuunnittelu.

Mitraali- ja trikuspidaalipotilaiden hoitopäätökset tulee tehdä moniammatillisessa hoitokokouksessa. On eduksi, jos hoitavassa sairaalassa on käytössä laaja valikoima erilaisia tekniikoita niin avosydänkirurgian kuin toimenpidekardiologian alalla. Se edesauttaa yksilöllisesti parhaan hoitopäätöksen syntymistä.

Sydänsairaalan moniammatillinen tiimi (ns. heart team) kokoontuu viikoittain. Sen käsiteltäväksi voi lähettää myös potilaita, joiden esitutkimukset on tehty toisessa sairaalassa.

Markku Eskola, lääketieteellinen johtaja, ylilääkäri, Sydänsairaala

Päivitetty 24.8.2023